また長期間ブログ更新をサボってしまいました．
本日，６月４日は栃木県の那須塩原温泉にて
第７５回 日本温泉気候物理医学会総会・学術集会
が開催されましたので．クリニックを休診にして参加してきました．
本日休診と知らずにクリニックまで直接来院されてしまった患者様には，大変にご迷惑をおかけしました．
しかし色々な知識を吸収でき，またお世話になった先生方とも再会する事が できたため，とても有意義な学会でした．
これまで温泉医学は伝統に支えられてきており，あまり科学的な検証がされてきませんでした．
現在はこれを科学的に確かめてみようという動きが活発になっています．
いろいろな研究成果の発表がありどれも興味深かったのですが，今日は身近な伝統入浴法の科学的な検証を１つご紹介したいと思います．
国際医療福祉大学前田教授のご報告です．
ゆず湯，みかん湯，どくだみ湯などの温浴効果ですが，いずれも真湯の入浴に比較して，入浴中の体温上昇効果は優れていました．
さらにゆず湯，みかん湯では入浴後の保温持続効果も優れており，出浴後も長時間保温効果が維持されていました．
これに対してどくだみ湯では，出浴後すぐに体温が元の状態に戻っており，むしろ真湯入浴よりも下がっているように見られました．
これと同様の効果は炭酸泉などでも見られる事があり，炭酸泉入浴後の清涼感・スッキリ感につながっているのではないかと考えられています．
以上の結果を療養として活用するには，
寒い時期，暖まりたい場合はゆず湯，みかん湯などを，暑い時期の入浴後サッパリしたい場合はどくだみ湯ということになります．
温泉療養の話はまだまだ続きます．
今日のブログは温泉療養の続きです．
皆様ゴールデンウィークはいかが過ごされたのでしょうか？
温泉なんかにも行かれた方がいらっしゃると思います．
さて，日本人にとってはとても身近な温泉についてですが，そもそも温泉とはなにかご存知ですか？
改めて考えてみると良くわかりませんよね．
実は温泉とは法律で定義されたものなのです．
温泉は，昭和２３年に制定された「温泉法」により，地中からゆう出する温水，鉱水及び水蒸気その他のガス（炭化水素を主成分とする天然ガスを除く）で，以下の温度又は物質を有するものと定義されています．
1. 温度（温泉源から採取されるときの温度） 摂氏25度以上
2. 物質（以下に掲げるもののうち，いずれか一つ．それぞれ物質名/含有量（1kg中））
溶存物質（ガス性のものを除く）/総量1,000mg以上
遊離炭酸（CO2）（遊離二酸化炭素）/250mg以上
リチウムイオン（Li+）/1mg以上
ストロンチウムイオン（Sr2+）/10mg以上
バリウムイオン（Ba2+） 5mg以上
フェロ又はフェリイオン（Fe2+,Fe3+）（総鉄イオン/ 10mg以上
第一マンガンイオン（Mn2+）（マンガン（?）イオン）/10mg以上
水素イオン（H+）/1mg以上
臭素イオン（Br-）（臭化物イオン）/5mg以上
沃素イオン（I-）（ヨウ化物イオン）/1mg以上
ふっ素イオン（F-）（フッ化物イオン）/2mg以上
ヒドロひ酸イオン（HASO42-）（ヒ酸水素イオン）/1.3mg以上
メタ亜ひ酸（HASO2）/1mg以上
総硫黄(S) [HS-+S2O32-+H2Sに対応するもの] /1mg以上
メタほう酸（HBO2）/5mg以上
メタけい酸（H2SiO3）/50mg以上
重炭酸そうだ（NaHCO3）（炭酸水素ナトリウム）/340mg以上
ラドン（Rn）/20（百億分の1キュリー単位）以上
ラジウム塩（Raとして）/1億分の1mg以上
つまり，地中から出て来た真水でも25℃以上あれば温泉です．
25℃未満で冷たくても，上のなにかが溶けていれば温泉です．
その他，液体でなくてもガス状でも上記を満たせば温泉です．
なんだか旅番組などでみる温泉とは，だいぶイメージが異なりますね．
また，温泉のうち特に治療の目的に供しうるものを療養泉と呼び，こちらも法律で定義されています．
温泉とはなにか解ったところで，次回はその医学的な作用や適応症についてみていきましょう．
つづく
今回から数回に分けて温泉医学・温泉療養についてご紹介したいと思います．
まずは温泉医学のお話の前に，補完代替医療の説明をしましょう．
我が国では古くより病気の療養目的で温泉が利用されてきました．
当時はリウマチや肺結核などの良い治療法もなく，温泉地に長期間滞在し，温泉に浸かって病気を療養していました．
このような療養目的で温泉地に長期滞在することを「湯治（ＴＯＵＪI）」といいます．
私はこのトウジという響きが結構好きです．
なんだが癒しているような雰囲気で良いですよね．
近年になり医学は急激に進歩し，今まで難病とされてきた病気もだんだんと原因が解明され，それに伴い治療法も劇的に進化しました．
医療の分野では，治療のエビデンスが求められるようになり，ＥＢＭ（Evidence Based Medicine；科学的根拠に基づいた医療行為）が重要視されています．
温泉療法などの伝統的に行われてきた民間療法は，最新医学のようなエビデンスは乏しいかもしれませんが，代替療法や補完医療として近年注目されています．
また，最新医療と補完代替医療を両方とも組み合わせて全人的に治療を行うことを統合医療とよんだりします．
「医学」という言葉と，「医療」という言葉は同じようで，全く違う意味合いの言葉ではないかと勝手に解釈しています．
私のイメージする「医学」とは，自然科学のことであり学問・サイエンスなのであります．
学問学術的な世界で重要視されることは科学的真理性です．
エビデンスがやっぱり大事なのであります．
「医学」の急激な進歩により私たちは多大な恩恵を受けています．
たった100年前までは主な死因は結核や肺炎などの急性感染症でしたが，治療薬の開発などにより疾病構造は激変し，現代の主な死因は悪性腫瘍（癌），心筋梗塞や脳卒中などの生活習慣病です．平均寿命はどんどん更新され，長寿社会を実現しました．
しかしこの「先端医学」をもってしても現代社会では万能ではないのです．
生命現象は分からないことだらけであり，最新の医学知識を駆使しても分からないことが多くあります．
大きな病院で全身精密検査を行っても，病気の原因が解明出来ないことがあります．
原因が分からないのであれば，科学的根拠に基づいた適切な対応は難しいかもしれません．
また，病気の原因が分かったとしても，すべての人が同じ治療により同じ効果が得られるとは限りません．
人間には多様性があり，また医学には限界があるからです．
それでも私たち医療者は，患者さんの病気をなんとか治療しなくてはなりません．
私のイメージする「医療」とは，学問ではなくて，患者さんを中心とした患者さんのための医療行為全般を指しています．
最新の医学的知識（サイエンス）を基礎にして，エビデンスのある治療を行うことが最も合理的であり，第１選択です．
しかし，それだけでは良い結果が得られない場合も多々あります．このような場合に，患者さんの生活の質を高めるためには補完代替医療が有益であることが少なくありません．
補完療法には温泉療法のほかにも，漢方治療，鍼灸などが代表的で伝統的に昔から親しまれています．近年では芳香療法（アロマセラピー），アーユルヴェーダ，ホメオパシー，音楽療法，アニマルセラピーなど多様な補完治療が行われています．
これらのなかにはエビデンスのあるものもあり，近代医療を補完する存在として期待されています．
患者さんによっては補完医療が非常に有効なケースもあります．
でもそれで満足してしまって，一般の診療を中断してはいけません．
補完的治療は継続しながらも，バックグランドに大きな疾病が隠れていないのかを，常に科学的な眼で観察してゆく必要があります．
補完医療は，近代医療の補助的な存在であることを忘れてはなりません．
今回は，補完医療としての温泉医療の位置づけについてお話させていただきました．
次回は温泉療法のもう少し具体的な内容について説明します．
早いものでもう４月ですね．
皆様，新年度でお忙しいと思います．
当院も平成２２年度の診療報酬改定でバタバタしています．
さて今日の話題は巷でも話題の「明細書発行体制等加算」についてです．
皆様は病院でかかる医療費について，その価格はどのように決められ，どのように決定されるのかご存知でしょうか？
医療費は診療報酬といって，中央社会保険医療協議会というところで決定される公定価格です．
２年に１回改訂されて，今年の４月から新しい診療報酬体制となりました．
診療報酬は公定価格ですので，同じ規模の医療機関で同じ治療を受ける限りは，全国どこでも同じ診療報酬です．
良く皆さんから「あそこの病院は安い」とか「高い」などの声を聞きますが，それは正確には誤りです．
診療の内容が微妙に違うか，例え全く同じ治療でも病院の規模が異なると，診療報酬が異なってきます．
それにしても，診療報酬の計算方法は複雑です．
長年医療に携わってきても，いまだに理解に苦しむことがとても多いです．
なんでこの治療がこの点数（診療報酬は点数で表します．１点＝１０円で３割負担なら患者さんの負担額は１点あたり３円です）なのか？
この「〜加算18点」とか「〜管理料225点」ってなんなのか？
今年も全国的に話題となっている改訂がありました．
「明細書発行体制等加算」と「地域医療貢献加算」です．
後者については問題がありすぎるのでまたの機会に考えるとして，今日は「明細書発行体制等加算（１点）」について考えましょう．
これまで皆さんは病院に受診して，治療費を支払った際に領収書を貰っていたと思います．
その領収書の内容は大雑把で，何にいくらかかったのかが解りませんでした．
この明細をハッキリさせるために，今年の4月より一部の対応不可能な医療機関を除いて，領収書とは別に明細書の発行が義務付けられました．
当院でも4月1日より領収書と明細書の発行を行っています．
国民皆保険が達成されたのが昭和36年．（結構最近なのですねぇ）
我が国では社会保障費増大による国家財政悪化（医療費亡国論）から，積極的に医療費削減を行ってきました．
改訂に次ぐ改訂で，現在の診療報酬体系は大変に複雑怪奇なものとなっています．
一筋縄で理解出来るものではなく，全てを理解で来ている人間なんて（診療報酬を決めている側でも）存在しないんじゃないかって思う事があります．
そこで明細書の発行義務化です．
これを発行出来る体制の医療機関は再診料に１点（１０円）加算されます．
皆さんも受診した際に明細書をご覧になってください．
はっきりいって理解困難です．
説明せよと言われても，簡単に理解して頂けるように，簡素に説明出来る自信がありません．
それだけ複雑なのです．
国民皆保険は，全国民が平等に均質な医療を受ける事の出来る良い制度です．
アメリカ合衆国だって，ずっと以前から達成出来ず，オバマさんでやっと出来そうになっている制度です．
日本はもう昭和36年からやっている訳です．
なんとかこの優れた制度を壊さないで継続させたいものですが，医療費削減が「医療崩壊」の一因ともなっていると考えられ，存続が危ぶまれています．
当院では場所柄か，米国在住邦人の方が一時帰国の際に受診し，全額自費診療（10割負担）でも良いので長期処方を希望される方が大勢見えます．
アメリカで医療機関に受診するより，全額自費でも良いので日本で診療してもらった方が，比較にならないほど安いんだそうです．
医学的な観点から，長期処方は好ましくないと伝えても，アメリカで医療難民になっているよりはずっとマシだと言われると返答に困ります．
いろいろな理由から明細書発行には反対の意見も多く聞こえますが，私は皆さんが日本の医療事情を考え直す良い機会ではないかと考えます．
日本では患者さんの窓口負担割合が多いので医療費は高いと感じる方が多いと思いますが，世界的に見れば低医療費国家なのです．
不謹慎かもしれませんが，最後に医療のお値段について具体例を．
心臓マッサージってご存知でしょうか？テレビドラマでもよく見る，心肺蘇生術のひとつで，心臓が動かない患者さんの胸郭をリズミカルに圧迫して，心臓を動かすアレです．やらないと患者さんは死んでしまいます．
心臓マッサージ（非開胸式）を60分間行うと290点です．
つまり医療費は2900円（3割負担なら負担金870円）です．
駅前のマッサージ屋さんで肩のマッサージしたって60分もやったら6000円はしますよね．
これで良いんですかね？
ご気分を害された方には，申し訳ありませんでした．
医療は聖職なのだから，そんなことは人として聖職者として無償で行うものと考えがちです．
医療に値段を付ける事は，とても残酷な事だと思いますが，そろそろみんなで真剣に考えるときが来ていると思いますよ．
在宅療養とは（その２）の続き
在宅療養とリビングウィルは切り離せない関係にある．
リビングウィルという言葉を皆さんも聞いた事があるだろう．
一般的にリビングウィルとは，避けられない死に直面した場合に，１分でも１秒でも長く生かすためにあらゆる侵襲的な手段をもってしても延命処置を行うのか，それともそのような無理な延命処置は行わず静かにお看取りをするのか，患者さん本人が生前に自分の意志で決めておく事である．
避けられない死が迫った場合に，あまりに侵襲的で非人道的な処置は行わず，静かに親族一同で看取ることを「尊厳死」ともいう．
リビングウィルでは，多くのことを詳細にわたって決めておかねばならない．
例えば，食べられなくなったら点滴をするのか，経管栄養を行うのか，しないのか？
血圧が下がったら，昇圧剤を持続点滴するのか，しないのか？
呼吸が止まったら人工呼吸器を使うのか，使わないのか？
心臓が止まったら，心臓マッサージをするのか，しないのか？
その他，決める事が沢山ある．
これらの延命処置は，このブログを読んでいる皆さんには，あまり馴染みのない状況と思う．
実際に，臨終の際の延命処置ではどんなことが行われているのか，想像がつかないのではないだろうか？
それなのに，そのような重要なことを事前に決めておけと言われても，決められる訳がない．
身近でそのような経験をする機会があれば，是非知っておいてもらいたい．
生きていれば，誰もが必ず１回は経験する事なのだから．
さて，この延命処置の内容が解ったとして，それを希望するしないには，良いも悪いもない．
正しいも間違いもない．
それは，その人の生死観や人生観が決めるものであって，その人の生き方なのである．
在宅医療に話を戻そう．
在宅医療を受ける患者さんは，必ず何らかの慢性疾患を療養中である．
それらは急激に悪化するかもしれない．
急に状態が悪くなったときに，それが治療可能な急性増悪ならば悩む必要はない．
積極的に治療を行うべきだ．
必要なら入院治療をして，良くなったら再び在宅療養を行えば良い．
では，どうしても改善のしようがない状態だったらどうだろうか？
そのまま住み慣れた住まいで静かに息を引き取るのか，それとも無理を承知で１分でも延命するために救急病院へ救急車で搬送して，侵襲的な延命治療を行うのか？
決められないですよ，簡単には．
今回で在宅療養のお話はしばらくお休みします．
今後も不定期で在宅療養の事をお伝えしていきます．
在宅療養とは（その１）のつづき
このような「社会的入院」は医療費高騰の原因となっているだけでなく，そもそも患者さん自身が望まないことである．
やはり，人生の最期は住み慣れた自宅で過ごしたいという想いは，至極当然であると思う．
この患者さんの想いを実現するためには，沢山のハードルを乗り越えなくてはならない．
１）病気により何らかのハンディを抱えた場合の，生活面でのサポート
２）病気に対する，医療的なサポート
我が国では１）については介護保険，２）については医療保険で公的社会福祉サービスが受けれるようになっている．
１）介護（生活面でのサポート）については，その患者さんの身体的な障害度（衣食住なんでも自立して出来るのか，寝たきりに近い状態で全ての生活が介助が必要か）と精神的な障害度（認知症の程度）から，その人に必要な介護度が決定され，それに応じたケアサービスが自宅で受けられる．
２）医療（健康面でのサポート）については，通院可能な状況であれば通院治療が原則であるが，困難な場合は，今回テーマに挙げた訪問診療や訪問看護，訪問リハビリテーションなどを受ける事ができる．
一人の在宅療養を行う患者さんをサポートするためには，沢山の職種の密接な連携が不可欠である．
在宅療養というのは，その方の人生の収穫期に，より良い，より相応しい人生を送って頂くためのお手伝いであり，その人の人生観や家庭の中まで深く入り込むため，時には楽しく，時にはつらい事も多いのです．
私は在宅療養（訪問診療）とは，決して社会的入院の代替プランではないし，そば屋の出前的な医療サービスでもないと考えています．
つづく
今回は在宅医療とはというタイトルです．
前回の訪問診療と往診では，いきなり在宅医療の具体的な方法論から入ってしまい，在宅医療に縁のない方には混乱させてしまったのではないかと反省しております．
今回から，在宅医療について私の思うところを徒然なるままに書いていこうと思います．在宅医療とはこんなものなのかなぁというイメージを持って頂けたら幸いです．
また，これまでの自身のブログを読み返して，「〜です〜ます」調はとても読みづらいことに気づきました．
今後は「〜である」調に変更させて頂きます．
以前の方が良かったという読者の方は，受診の際にでも直接私に教えてください．
では・・・
訪問診療の具体的な方法論の前に，なぜ訪問診療が必要なのかを考える必要がある．
ご存知の通り，日本は世界的にも類をみないスピードで少子高齢化が進んでいる．
高齢者の方は健康を害しやすく，また病状も急変しやすいため，入院となってしまう事が多い．
一度入院してしまうと，ご家族は介護の負担から解放され，またさらに，病院に入院していれば安心であるという理由で，なかなか退院に応じてもらえない事が多い．
また，近年では核家族化の影響から独居老人も増え，独居生活への退院自体が困難な場合もある．
以上のように病状的には退院可能であるが，周辺環境の問題から退院出来ずに入院が長期化する「社会的入院」が問題となった．
以上のように冷たく書くと，いかにも家族が怠慢で悪者のように聞こえてしまうが，私が病棟医をバリバリやっていた頃の記憶でも，どんなに家族が頑張っても「こりゃあ自宅退院は無理だ」って状況がいくらでもあった．
そもそも家族も高齢者だったり，家族全員フルタイムで働いていたりするから．
最初に明記しておくが，ご家族は悪くないし，当然入院している患者さんも悪くない．私は悪者探しをしているのではない．
日本の社会保障システムや我々国民の意識が，急激な人口動態の変化についていけないのが原因ではないかと思っている．
つづく
毎週日曜日になると急病の患者様より休日診療依頼のお電話を多数頂きます．
これは毎週日曜日に白衣姿の私（院長）を芝浦アイランド内で見かけるため，休日診療をしていると思われている方が多くいらっしゃるのではと思います．
誠に申し訳ありませんが，毎週日曜日は外来休診とさせて頂いております．
日曜日に私の白衣姿が目撃されるのは，毎週日曜日が定期訪問診療日なので，訪問診療を行っているからであります．
ご迷惑をおかけしますが，日曜日，祝日と土曜日午後の外来は休診とさせて頂いております．
日曜訪問診療の合間に外来診療を行う事も不可能ではありませんが，ライム薬局さんはお休みです．
当院は院外処方であるため，日曜日に診療してもお薬は開いている調剤薬局さんを探して頂く事となってしまいます．
これでは結果的に大変なお手間となってしまいますので，休日の準救急受診は港区の行っている「休日診療当番医療機関」の利用をおすすめ致します．
これは港区内の医療機関が，当番制で休日診療を行うもので，当院もこの輪番制に参加しています．
ちなみに当院の前回休日診療は昨年１２月３０日でした．．
多数の港区民の方々にご利用いただき，ありがとうございました．
なお，当院の休日当番日は無理をお願いして，ライム薬局さんにも開局して頂いております．
次回の休日当番は５月２３日です．
港区民の皆様におかれましては，せっかくの休日に体調を崩して休日診療所などに受診する必要がないように，体調管理にはお気をつけ下さい．
「訪問診療」と「往診」 は同じ事を言っているようですが，実は大きく異なります．
本日は「訪問診療」と「往診」の違いについてご案内したいと思います．
「訪問診療」とは，定期的通院が困難な慢性疾患の患者さんに対して，計画的に医師が患者さんの居宅を訪問し，医療行為を行うことです．
これに対して「往診」とは，患者さんからの求めに応じて，その都度，医師が居宅を訪問し医療行為を行う事です．
なんのことやら，まったく解りませんね．
「訪問診療」は患者さんの状態に変わりがなくても，計画的に，定期的に医師が居宅に伺って定期診察をします．
「往診」は患者さんから「診察に来てください」と突然に依頼があって，本来は「訪問診療」を行う予定日ではなくても臨時で居宅に伺い，診察を行う事です．
「訪問診療」は定期的計画的であるのに対して，「往診」は準救急の状態です．
なんとなくイメージ出来ましたか？
解りやすい例にすると・・・
高血圧などの慢性疾患で，病院の外来に定期的に通院しているかたをイメージしてください．
毎月１回，定期的に予約をとって病院に通院していることと思います．
これの逆（定期的に患者さんが行くのでなく医師が来る）が「訪問診療」です．
このような患者さんも風邪を引いたりすれば，次の予約の前に予約外で病院を受診すると思います．
病院では予約外なので，かなり待たされると思いますが仕方ありません．
このような予約外の準救急受診にあたるのが「往診」です．
なんとなくご理解いただけましたでしょうか？
このような「訪問診療」などの在宅医療を積極的に行っている診療所を「在宅療養支援診療所」と言い，当院も関東信越厚生局より指定を受けています．
「訪問診療」を受ける事が出来る患者さんには条件があります．
最初にも書きましたが，定期的通院が困難な慢性疾患の患者さんです．
つまり慢性疾患があって定期的に病院に通院する必要があるが，寝たきりや認知症などの理由によって独力で通院する事が困難な患者さんです．
また現時点では，当院の訪問診療は芝浦アイランドとその周辺地域に限定させて頂いております，訪問用自動車がないため徒歩圏内です．
「訪問診療」についてご興味のある方は，お気軽にクリニックまでお問い合わせください．
今回は在宅医療のご紹介をしたいと思います．
皆さんは在宅医療というと，どのようなものをイメージしますでしょうか？
テレビドラマで見るような，自宅で病気で寝ている患者さんのところに白衣を着た医者がやって来て，診察したりしているものをイメージされると思います．
基本的にはそれと同じなのですが，実際にはもっと多岐にわたり，患者さんの居宅において色々な医療行為を行う事を総称して在宅医療といいます．
医師が直接居宅に訪問する「訪問診療」や「往診」をはじめ，自宅で酸素療法を行っている「在宅酸素療法」なども在宅医療です．厳密に言えば糖尿病患者さんの行っているインスリン自己注射だって在宅医療だと言えるでしょう．
これから数回にわたって，在宅医療，特に皆さんがイメージしている通りの「訪問診療」と「往診」についてご紹介していきます．
